Pane docente, může být rakovina plic takzvaně „v rodině“? 

V 90. letech minulého století proběhly studie, jejichž výsledkem je zjištění, že skutečně takzvané rodinné nakupení nádorů plic existuje. Pokud je u jednoho příslušníka rodiny diagnostikován nádor plic, vyplývá z toho zhruba 1,5násobné riziko – v porovnání s běžnou populací – pro ostatní členy rodiny. Toto riziko pak narůstá s počtem osob s rakovinou plic v rodině. Jestliže onemocněly dvě osoby, riziko pro další členy rodiny dosahuje 1,8násobku.  

 

Otázkou ale je, zda je toto riziko vázané geneticky, kdy se přenáší vrozená vloha z generace na generaci, a nebo je to pouze sdílení určitého životního stylu – ve smyslu bydlení ve stejném bytě s radonovým podložím, či soužití s kuřákem. Dá se říct, že většina případů zvýšeného rizika v rámci rodiny je právě důsledkem kumulace těchto negativních faktorů. 

 

Vyplývá to také z výzkumů, kdy se například testuje riziko zvlášť pro danou rodinu a zvlášť pro manžela nebo manželku. Pak vidíme, že zvýšené riziko platí i pro geneticky nespřízněnou duši, tedy pro životního partnera. Ten rozdíl, který se dá přičíst na vrub genetiky, je skutečně velmi malý. Dá se odhadnout, že zhruba 0,3-0,6 % nádorů plic je podmíněno dědičnou genetickou vadou, která se přenáší v rámci rodiny. 

 

Je známo, které geny, respektive jejich mutace, jsou za to odpovědné?

 

V zásadě se dá říct, že jsou zjištěny vztahy ke 3 určitým genům. Prvním je gen TP53, jehož porucha způsobuje takzvaný syndrom Li-Fraumeni. V podstatě 90 % žen a více než 70 % mužů s tímto syndromem onemocní v průběhu života nádorem, většinou v oblasti hlavy. Dále se jedná o nádory měkkých tkání, například ve svalech, ale také v kostech, u žen se objevují nádory prsu a malé procento z nich jsou také nádory plic. Další je gen ATM, který může způsobovat nádory prsu, slinivky břišní, v některých případech tumory žaludku a dílčím způsobem i nádory plic. Třetí gen se nazývá EGFR, jenž kóduje bílkovinu, která přenáší růstové signály z mimobuněčného prostředí směrem do jádra. Když tyto signály přenáší a dlouhodobě, tak přispívá k nádorovému růstu.  

 

Zmíněný gen TP53 má velice širokou škálu funkcí, které zajišťují stabilitu DNA a stabilitu důležitých vnitřních pochodů buňky. Především pak opravu DNA v případě jejího poškození, které nastává v průběhu života zcela běžně působením ultrafialového záření, kancerogenů ze stravy, z ovzduší a podobně. Je tedy potřeba určitým způsobem poškození identifikovat a průběh buněčného dělení na chvíli zastavit a dát čas opravným mechanismům. V případě, že to není možné, tak je důležité, aby gen TP53 zareagoval jiným způsobem a umožnil řízenou destrukci oné poškozené, staré a nepotřebné buňky. Tato destrukce se nazývá apoptóza. Gen ATM je podobný svou funkcí, jelikož má také na starosti opravu deoxyribonukleové kyseliny. 

 

Jakým mechanismem mutace genu spustí růst nádorových buněk?

 

Je potřeba předpokládat, že v těle stále vznikají nějaké nádorové buňky. Imunitní systém většiny z nás se s tím dokáže vyrovnat. Základní problém u dědičných syndromů je ten, že genetická porucha je prakticky v každé buňce od vlasového folikulu až po palec u nohy. Když tedy vznikají průběžné genetické poruchy, nejsou odstraňovány díky tomu, že buněčné pochody probíhají překotně a nedochází k opakované opravě, ale naopak ke kumulaci genetických změn. Když počet těchto genetických změn v jednom daném jádře přesáhne určité množství, vznikne celý nádorový klon a díky tomu se pak rozvíjí určitý typ nádoru. 

 

Pokud by se někdo chtěl dozvědět, zda je nosičem některé z uvedených mutací, je možné podstoupit genetické vyšetření?

 

Ideální je, aby na genetické vyšetření přišli nejmladší žijící nemocní s nádorovým onemocněním v rodině. Důležité je genetickou poruchu uchopit u nemocného a teprve v případě, že nějakou nalezneme, provést testování dalších osob v rodině. Protože máme velice dobrou funkční pracovní skupinu, provádí se testování ve většině onkogenetických poraden speciálním národním panelem vybraných genů.

 

Testujeme 22 až 30 genů, u kterých víme, že mají nějaké sepjetí se vznikem nádorových onemocnění. Poté musíme výsledek interpretovat a podle toho, co zjistíme, si dle rodokmenu pozveme další osoby – v případě jejich zájmu. Může se samozřejmě stát, že žijící osoba s nádorem nechce podstoupit toto testování nebo nikdo žijící s nádorem není, protože už mu podlehl. Za podobných zvláštních okolností jsme schopni vyšetřit i zdravé osoby. Primárně si však myslím, že testovat zdravé osoby v případě žijících pacientů s nádory je plýtváním prostředky, nadto interpretace výsledku testování je u zdravých osob velmi složitá a ne vždy jednoznačná.

 

Jak jsou sledováni zdraví nosiči některé z mutací, kteří mají příbuzného s rakovinou plic?

 

Například u Li-Fraumeni syndromu primárně sledujeme, zda nosiči mutace neonemocněli mozkovými nádory, protože riziko nádoru na plicích je 0,3 % versus 19 % v případě mozkových nádorů. Dále je u žen zajištěna nadstandardní prevence rakoviny prsu, neboť u nosiček se dostáváme na hodnoty 35 % rizika během života onemocnět. V rámci screeningu těchto jiných nádorů samozřejmě zkontrolujeme i plíce, ale jedná se o okrajovou problematiku. U genu ATM se nádorová vloha projeví už v případě porušení jednoho genu, který dostaneme buď od jednoho nebo druhého rodiče. Existuje i velice vzácná souhra okolností, kdy člověk může dostat obě poškozené varianty genu od obou rodičů, pak je tedy vhodné se vyšetřovat dále, protože se rozvíjí nejenom riziko nádorů, ale je tam i riziko určitých neurologických problémů již od dětství.

 

Pokud je pacient a rakovinou plic nosičem některé genetické mutace, může to nějak ovlivnit jeho léčbu? 

 

Znalost toho, zda se jedná o onemocnění dědičného typu anebo náhodného typu, může být důležitá právě u případů, kdy jde o poruchu genu ATM. Za určitých okolností lze uvažovat o změně léčebného plánu a nasadit specifický lék, který tuto mutaci určitým způsobem potlačí. Podobně tomu tak je i u nádoru plic, který je vázaný na mutace EGFR, kde máme specifické léky, které dokážou tento aktivovaný onkogen deaktivovat a tím pádem získáváme pro pacienty velice dobré výsledky léčby. 

 

Co je podle vás v prevenci rakoviny plic nejdůležitější?

 

Je klíčové žít zdravým životním stylem a díky tomu se snažit vyhnout nádorovým onemocněním. Když si člověk čte statistiky, tak vidí, že přítomnost příbuzného s nádorem zvyšuje riziko v rodině pro další rodinné příslušníky 1,5krát. Naproti tomu inaktivita a pasivita, tedy životní styl u televize místo sportu a pohybu, zvyšuje riziko 2,2krát. Aktivním životním stylem tedy eliminujeme riziko daleko zásadnějším způsobem, než kdyby se člověk trápil tím, že má jednoho příbuzného, který někdy onemocněl.