Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D. se narodila v Rokycanech. Po absolvování Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, kam poté i přesídlila, nastoupila v roce 1983 na Onkologickou kliniku 1. LF UK a VFN v Praze – a zůstala jí věrná dodnes. Postupně získala atestaci z vnitřního lékařství, nástavbovou specializaci z klinické onkologie a specializovanou způsobilost v oboru radiační onkologie – ta je také její hlavním zaměřením, zejména v léčbě nádorů plic, jícnu, genitourinárního a gastrointestinálního traktu. Jejím manželem je rovněž lékař a má 2 děti. Ráda lyžuje, jezdí na koni a poslouchá vážnou hudbu. 

Paní docentko, jste lékařkou již 40 let – jak jste se vlastně k medicíně dostala? 
 
Můj nevlastní otec byl obvodním lékařem, takže jsem měla nějakou představu, co medicína obnáší. Když jsem se potom rozhodovala o vysoké škole, věděla jsem, že nemám příliš sklony k pedagogickým, technickým nebo ekonomickým oborům. Měla jsem sice ráda matematiku, takže moje první idea byla jít na MatFyz. Ale ke konci gymnázia jsem si nebyla jistá, zda bych v tom byla opravdu dobrá. Nakonec jsem to tedy zkusila na medicínu. I obor onkologie jsem si zvolila tak trochu náhodou — jako dívka z venkova jsem nikde neměla protekci a onkologie byla tehdy celkem opomíjený, ne tak žádaný obor. Tak jsem do toho šla a byla jsem i ráda, že jdu do Prahy za tehdejším přítelem, což je pro mladou dívku také důležité.
 
Co vás jako studentku medicíny obzvlášť zaujalo?
 
Už od začátku mě zajímala samá podstata života – procesy v buňce a v DNA. Pracovala jsem v ústavu genetiky pod vedením profesora Křena, kde jsme sledovali vznik nádorů u laboratorních potkanů. Bylo zajímavé vidět, kolik různých látek, včetně vysokomolekulárního cukru, způsobuje po několika měsících v místě dráždění vznik sarkomu (pozn.: sarkomy jsou nádory pojivové tkáně). Také jsem ale měla možnost být svědkem experimentů zaměřených na vyvolání imunitní odpovědi organismu v podobě odhojení transplantovaného nádoru. Šlo vlastně o počátky protinádorové imunologie, která je dnes tak velkým hitem. A to bylo v roce 1981.
 
Na jaké úrovni výzkum imunoterapie tehdy byl? 
 
Spočívalo to v té době především v pokusech na laboratorních potkanech, kteří byli geneticky stejní, takzvaně inbrední, a lišili se jen několika geny tkáňové imunity. Transplantovali jsme jim nárory a sledovali, kdy se nádor přihojí a kdy jej odlišný imunitní systém odvrhne. Nicméně myšlenka, že imunita hraje roli v boji organismu proti nádorům, zde už byla.
 
To jste se dostala na zajímavé pracoviště. Bylo to fascinující?
 
Víte, ona to byla hlavně každodenní rutinní praxe těch laboratorních pokusů. V té době byla bohužel obtížně dostupná literatura nutná k tomu, aby člověk byl v kontaktu se světovými trendy a objevy v tomto oboru. Více než laboratorní práce mě ale lákala klinická praxe a pan profesor mi sehnal místo na onkologii.
 
Studovat medicínu dnes je určitě jiné než například před třiceti lety. Vy působíte na univerzitním pracovišti, takže jste se studenty v kontaktu. V čem to mají lehčí nebo těžší?  
 
Dnes je velké množství informací snadněji dostupné. To, co jsme my museli složitě dohledávat v knihách, mají dnešní studenti díky internetu okamžitě po ruce. Je zase ale obtížnější se v informacích orientovat a vytřídit si je — jak se říká, dopřejte si takovou porci informací, jakou dokážete strávit :-) Způsob výuky na naší fakultě je ale celkem konzervativní a řekla bych, že podobný jako dříve. Bohužel onkologie patří mezi „malé“ obory a se studenty není moc možné přijít do hlubšího kontaktu. Jejich výuka probíhá formou dvoutýdenní stáže a vypadá tedy spíše jako exkurze. Máme také hodně zahraničních studentů, a u zkoušek mám někdy pocit, že jsou možná více samostatní, zodpovědní a také zvyklí studovat z více zdrojů a učivo opravdu ovládat než studenti čeští. 
 
Samozřejmě ale z vlastní zkušenosti vím, že nejvíce se člověk naučí v denní praxi a skutečným lékařem se pak stává až v této fázi, ne během studia. Jako problém u dnešních studentů vidím přemíru teoretických znalostí a menší zastoupení praktických zkušeností, přidala bych tedy více praxe především v posledních ročnících studia. Praxe mi hlavně ukázala, jak důležité je neztratit naději dříve, než můj pacient. 
 
Jste také autorkou různých odborných publikací. Co je ve vašem oboru to, co vás nejvíce zajímá?
 
Mojí specializací je radioterapie i klinická onkologie, i když moje prvotní atestace byla interna. Během své praxe jsem měla pacienty, kteří podstupovali jak chemoterapii, tak radioterapii, a toto pro mě zůstává mým hlavním zájmem. Líbí se mi, že v rámci těchto modalit mohu dělat nechirurgickou léčbu a jít v metodách i více do hloubky. Což především v 90. letech bylo opravdu v rozkvětu a bylo možné se věnovat postupům, které v té době ještě nebyly úplným standardem.
 
V posledních letech vzniká ohromné množství slibných nových léčebných postupů i diagnostických metod, které je třeba prozkoumat. Vnímáte, že je tak v klinickém výzkumu větší konkurence než dřív? 
 
Ano, to je těžké a vůbec dělat jakýkoliv výzkum s intervencí je nesmírně složité administrativně. Je ale například možné používat schválené a ověřené lékové kombinace a zkoušet, jakým způsobem je lze propojit s radioterapií. Je to obecně ale rozhodně těžší, než to bylo před 20ti lety, právě proto, že velice přibývá administrativních požadavků. Většina klinických akademických testování je dnes zaměřená na neintervenční postupy. To znamená, že pacienti jsou léčeni standardním postupem a odebírají se vzorky tkáně či krve, u kterých se hledají určité laboratorní ukazatele, které mohou sloužit jako prognostické — ve smyslu zjištění, jak se které onemocnění chová, nebo pro zlepšení predikce efektu léčby. Na výzkumu nových léčivých látek je nejlépe možné se podílet ve formě multicentrických klinických studií, organizovaných a sponzorovaných farmaceutickými firmami, což je také mé dlouhodobé odborné téma.
 
Z imunoterapie či biologické léčby, po nichž většinou například nepadají vlasy, může mít člověk dojem, že nemají vedlejší účinky – byť se samozřejmě mohou vyskytnout. Vedle toho radioterapii jako „starší” typ léčby máme často spojenou s komplikacemi jako silná únava, záněty a otoky, či dokonce neplodnost a menopauza. Je také u radioterapie v současnosti nějaký posun k lepší snášenlivosti?   
 
Ano určitě, radioterapie je dnes bezpečnější. Bohužel ale nedokážeme příliš zvyšovat její účinnost, až na některé výjimky, například rakovinu prostaty. Dnes je možné díky lepším počítačovým a přístrojovým technikám použít bezpečně i vyšší dávky a zůstat na stejné míře nežádoucích účinků, kterým se bohužel nelze vyhnout. U některých typů nádorů se díky pokročilé technologii a možnosti přesného nasměrování paprsků do malého objemu, podařilo zvýšit léčebnou účinnost, ale především u malých nádorů. Do těchto malých nádorů jsme schopni vpravit terapeuticky dvou nebo trojnásobnou dávku, než jaká se používala dříve, a s lepší tolerancí.
 
Dá se říci, že díky prosazování jiných modalit bude v onkologii radioterapie na ústupu? Nebo bude mít nadále své místo?
 
Uvidíme, jak se situace vyvine. Imunoterapie budí veliké nadšení a proniká do širokého spektra typů nádorových onemocnění, ale nefunguje na sto procent. Hledají se další postupy, jak její účinnost ještě zvýšit, většinou založené na genetických znalostech, které jsou teď dostupné ve stále detailnější formě. Pokud by se skutečně podařil průlom, který by vedl ke pravděpodobnosti stoprocentního léčení i pokročilých nádorů, pak je možné, že by se radioterapie stala opravdu zbytečnou. Nebo se zlepší diagnostika a nádor bude možné detekovat už ve velmi raných stádiích v rozsahu velice malého klonu buněk. Před deseti lety jsme si ani neuměli představit, co imunoterapie způsobí za revoluci, opravdu to nikdo nepředpokládal. Osobně bych do budoucna spíše očekávala pomalý posun a to, že radioterapie bude doplňkem systémové léčby.
 
Myslíte si, že se ještě my dožijeme toho, o čem se hodně mluví: že bude možné na základě molekulární analýzy DNA u novorozence určit, jakým nádorovým onemocněním a v jakém věku onemocní?
 
Myslím si, že toto je složitější. Genů, které by byly napřímo svázány s možností vzniku nádorového onemocnění, je zatím známo velmi málo. Velkou roli hraje vliv prostředí, mnoho pozornosti se nyní věnuje mikrobiomu a zdá se, že jeho utváření je velice důležité v prvních dvou letech života dítěte. Jak maminka dítě krmí, zda je kojeno, na jakou stravu ho převádí, jestli dítě v tomto období užívá antibiotika… ale také ještě nemáme tolik poznatků, abychom mohli dělat jasné závěry. Stejně tak například později s kouřením – stále nevíme, proč nádorová onemocnění propuknou vlivem kouření jen u některých pacientů a jaké všechny ostatní vlivy tam hrají roli.
 
Jak moc velkou váhu byste vy přikládala stresu v porovnání s kancerogeny?
 
Víte, to není asi možné říct, protože míra stresu není měřitelná. Mnoho kuřáků říká, že je cigareta uklidňuje a pomáhá jim tak od stresu – to už je ale zase téma závislosti, kdy stres vyvolává situace snížené hladiny nikotinu v krvi.  
 
Velice důležitá je spolupráce pacienta s lékařem. Co říkáte na případy, kdy kuřák onemocní nádorem plic, ale kouřit nechce přestat, protože už nádor stejně má. Kouřením ale může snižovat účinnost cytostatik. Vnímáte v tomto obecně u onkologických pacientů posun k lepšímu nebo k horšímu? Jsou ochotni se vzdát některých návyku, které mají třeba desítky let?
 
Zobecňovat bychom v tomto případě neměli, ale dá se říct, že vzdělanější a sociálně více adaptovaní pacienti mají více tendenci se některých zlozvyků vzdát. Někteří pacienti, dlouhodobí kuřáci, počet cigaret pouze sníží a ptají se, jak moc to vadí. Někdy je pro zvládnutí náročné léčby důležitá také psychická pohoda a tak je možné kompletní odvykání nechat třeba na pozdější dobu, kdy je pacient nějakým způsobem stabilizován a je na to více připravený. Toto je hodně individuální.
 
Vnímáte, že je s rakovinou plic, která je primárně považovaná za nemoc kuřáků, spojené stigma? Mají pacienti – kuřáci pocity viny a pacienti nekuřáci pocit křivdy, že nikdy nekouřili, a přesto je rakovina plic postihla?
 
Ano, někdy se to stává, pacientům nekuřákům se snažím vysvětlit, že roli hrají i jiné faktory. Dnes už ale je vidět, že kuřáctví je sociálně determinované, lidé z vyšších sociálních skupin si uvědomují potřebu zdravého životního stylu a jsou k němu od mládí vedeni. Vyšší procento kuřáků nacházíme určitě u lidí se základním vzděláním, z nižších sociálních skupin, a tito lidé také nebývají moc ochotni se návyku zbavit. Týká se to nakonec i samotného screeningu a ochoty podstoupit preventivní vyšetření a následně dodržovat určité pokyny.
 
U nás v ČR byl spuštěn pilotní screeningový program, tak uvidíme, jaké přinese výsledky. V USA se takový program spustil před cca 10ti lety a screening tam podstupuje zhruba jen 5 % obyvatelstva, cože je velmi málo a není to dostačující pro to, aby to významně ovlivnilo stav onemocnění v populaci. To by bylo možné až ve chvíli, kdy by screening podstupovalo alespoň 50 % lidí v rizikových skupinách.
 
Jak si tedy myslíte, že by se dala k účasti ve screeningu motivovat větší část dlouholetých kuřáků?
 
Asi by se muselo jednat o kombinaci opatření – větší osvětu v médiích spolu s penalizací nebo odměňováním ze strany pojišťoven. Případně vysoké daně tabákovým firmám, které se nyní zaměřily na produkty se zahřívaným tabákem. U těch je pravdou, že nejsou tak zdraví škodlivé, ale až čas ukáže, jestli se neprojeví jejich negativní dopad na jiné orgány než plíce. Samozřejmě jsou také vysoce návykové.
 
Máte tedy pocit, že u dlouholetých kuřáků, kterým se nedaří přestat, je vhodné, aby přešli na tento typ nových produktů?
 
Ano, je v takovém případě lepší přejít na elektronické cigarety.
 
Paní docentko, na závěr: Když pohlížíme na medicínu jako na triádu složenou z prevence, diagnostiky a léčby – u které z nich vidíte za dobu své praxe ten největší posun? Co přineslo opravdovou revoluci? 
 
Určitě jsou to velké posuny v diagnostice, zobrazovacích metodách – CT, magnetická rezonance, PET/CT v kombinaci s izotopy, které pomáhají zobrazit různé tkáně. Je jasné, že molekulárně cílené zobrazovací metody se budou i nadále významně rozvíjet, a právě toto nám snad pomůže odhalovat velmi časná stádia nádorů. Důležité je také to, že nám pokročilé sekvenování genomu umožňuje indikovat přípravky, které umí zasáhnout nádorovou buňku cíleně. Díky technickému pokroku jsou dnes terapeutické metody velmi daleko, jak diagnostické, tak chirurgické. Co ale podle mě pokulhává, je jistě prevence, kde je potřeba abychom jako společnost zabrali. 

Děkuji za rozhovor
Michal Večeřa